NOTA BENE: TUTTO QUANTO SEGUE NON E' IL TESTO FINALE DEL DSM V MA LA TRADUZIONE ED IL COMMENTO DELLE PROPOSTE FATTE DAL SOTTOGRUPPO DI LAVORO DEDICATO AI CAMBIAMENTI DELL'INQUADRAMENTO DELL'ATTUALE DISTURBO DELL'IDENTITA' DI GENERE.
SI TRATTA QUINDI DI IPOTESI DI LAVORO (SEPPUR IN FASE AVANZATA) CHE NON SONO ANCORA IN APPLICAZIONE.
FINO ALLA PUBBLICAZIONE DEFINITIVA DEL DSM V EDIZIONE, RESTERANNO VALIDE DEFINIZIONI, CRITERI DI DIAGNOSI E TRATTAMENTO DESCRITTI NEL DSM IV EDIZIONE RELATIVI AL COSIDDETTO DISTURBO DELL'IDENTITA' DI GENERE
testi originali e traduzioni copyrighted by Mirella Izzo
Sbirciando sulle prime pubblicazioni in merito allo stato dell'arte dell'atteso DSM V (che credo slitterà, nella sua versione definitiva al 2012), si possono capire una serie di cose importanti. Innanzitutto che il ritardo della pubblicazione del "manualone" degli psichiatri APA americani (di nome) e di tutto il mondo (di fatto) non sembrerebbe più dovuto alla riclassificazione delle condizioni transessuale e transgender, ma per altri aspetti.
Tramonta l'ipotesi che a noi piaceva, del GEDAD, proposta dalla prof.ssa Anne Vitale e da me adottata come il miglior compromesso possibile e si fa largo un nuovo nome a rimpiazzare l'antipatico "Gender Identity Disorder (GID)", in Italiano "Disturbo dell'Identità di Genere" (DIG). Non saremo più "malat* di DIG" ma "malati di "Incongruenza" di Genere o IG (in inglese GI, Gender Incongruence). Come... Sempre malat*? Si... Gli psichiatri sono ben lontani dal "depsichiatrizzarci" da quel che sembra di capire dalle loro prime risultanze di anni di discussione. Del resto la dott.ssa Peggy Cohen Kettenis, chairwoman del sottocomitato per le patologie "di genere" non è la Vitale prima citata. Ha idee più conservative sulla nostra realtà. In realtà quel che ho sempre notato è che ciò che differenzia gli atteggiamenti verso di noi è dato dal quoziente di "empatia" posseduto da chi ci "studia". A volte anche un po' di immedesimazione e uscita dal "ruolo" di espert*.
In questo senso, basta scambiarsi 2 email per comprendere la differenza tra, ad esempio, l'italo americana Anne Vitale e la citata Cohen Kettenis. Aperta e pronta anche a colorare di note personali (sull'Italia ad esempio, quando le chiesi il permesso di tradurre un suo pezzo) la prima, estremamente professionale ma distante e consapevole dei diversi ruoli, la seconda.
Non voglio personalizzare la subcommissione sulla Kettenis. In realtà sono moltissim* le/gli studios* che compongono questo sottocomitato, ma certamente il ruolo di un chairman, in genere, è proprio "l'indirizzo", il tipo di ricerche che si studiano e quelle che si omettono, ecc. ecc.
La Kettenis fu molto gentile ad ascoltare anche le parole di una presidente di una sperduta associazione transgender italiana, ma certamente, delle stesse, non ha in realtà tenuto poi gran conto. Forse anche perché indicavo come "ok" uno studio che con lei non aveva nulla a che fare, ma era americano e di una studiosa con grandi capacità immedesimative.
INCONGRUENZA DI GENERE (IG)
Non possiamo essere certi della corretta traduzione in Italiano dei termini psichiatrici ma in questo caso Incongruenza di Genere dovrebbe essere la giusta traduzione del GI su cui convergono gli studiosi del DSM V a venire. Sappiamo che "disorder" diventa, in Italiano "disturbo" e non "disordine" ma in questo caso le due parole che definiranno la nostra condizione sembrano chiare.
Se si cambia un nome, in psichiatria o in medicina, è perché dietro vi è un cambiamento di concezione della "patologia" studiata. Non sempre però sono cambiamenti sostanziali. Talvolta sono più formali che reali, specie in ambito psichiatrico dove "lo stigma" è sempre sulla "porta" ad aspettare un passo falso per entrare. Ed è proprio questa una delle prime considerazioni che il sottocomitato fa sul cambiamento di nome. Le associazioni trans di tuto il mondo avevano protestato per quel nome "Disturbo dell'Identità di Genere" perché troppo "marchiante" ed anche perché era "a vita". Anche la persona "transizionata" restava una "malata di DIG". La IG invece, proprio perché parla di "Incongruenza", finisce nel momento in cui termina l'incongruenza fra sesso e gender, quindi, a fine transizione (ma sarà da capire bene cosa si intenderà per "fine transizione").
Quindi uno dei primi motivi per cui cambia il nome della nostra "patologia" (userò questo termine perché è ufficialmente quello, non per un'adesione personale o di gruppo a questa visione) è dato dalle spinte sociali nate in ambito "trans" in questi anni. Spinte che hanno messo più volte in crisi molti psichiatri (parole loro) tra quel che si trovavano di fronte (il "paziente") e il "libro" (il DSM IV). In qualche modo vi è stata una sorta di sinergia tra movimento transgender e la parte più sensibile degli psichiatri di tutto il mondo.
Purtroppo però - scrivo a caldo e leggendo documenti inglesi non ancora commentati dalla psichiatria italiana (che mi risulti) - IG, sebbene non più un "Disturbo" (nel nome), resta una "incongruenza" propria dell'individuo e quindi psichiatrica a tutti gli effetti. GEDAD (Disturbo d'Ansia da Deprivazione di Genere) con il suo "Deprivazione" apriva un interessante capitolo che IG non apre in modo netto e chiaro. La "deprivazione" era ovviamente biologica ma anche sociale. In GEDAD vi era la consapevolezza che in alcune civiltà dove lo status di "transgenere" era accettato, non sono mai giunte notizie di "disturbi o forme di pazzia o delirio di chi viveva come prototransgender: anzi in molte culture queste persone avevano alta considerazione e vivevano in uno stato di privilegio rispetto alle altre. Incongruenza di Genere è meno chiaro nel far capire se e quanto l'incongruenza psicofisica di genere (noi non parleremmo di incongruenza in una visione pangender) abbia delle ricadute sociali nella sua produzione di sofferenza, quindi patologia, quindi psichiatrizzazione.
Un'altra considerazione fatta e pubblicata dalla sottocommissione richiederà ulteriori commenti se vi saranno novità: scivono infatti:
The subworkgroup has had extensive discussion about the placement of GI in the nomenclature for DSM-V, as the meta-structure of the entire manual is under review. The subworkgroup questions the rationale for the current DSM-IV chapter Sexual and Gender Identity Disorders, which contains three major classes of diagnoses: sexual dysfunctions, paraphilias, and gender identity disorders (see Meyer-Bahlburg, 2009a). Various alternative options to the current placement are under consideration.
che, tradotto in Italiano suona come:
la sottocommissione ha avuto una vasta discussione sul posizionamento del GI nella nomenclatura del DSM V, dato che tutta la meta struttura del manuale è sotto revisione. La sottocommissione si interroga sulla razionalità dell'attuale capitolo "Disturbi sessuali e di identità di genere"" che contiene tre classi di diagnosi: disfuzioni sessuali, parafilie (o perversioni) e Disturbi dell'Identità di Genere (vedi Meyer-Bahlburg, 2009a). Svariate opzioni alternative sull'attuale classificazione sono sotto valutazione.
Certamente la quasi unanimità delle Associazioni che si occupano di Gender Studies e di Transgender, trova molto difficile immaginare una correlazione tra "l'Incongruenza di Genere" e le Perversioni o le Disfunzioni Sessuali. E' assolutamente necessario battersi per una diversa classificazione. Crediamo che tutte le sofferenze causate dalla dominante concezione di Genere meriterebbero un capitolo a se stante, anche perché non esiste solo lo status Transgender/Transessuale, ma molte altre condizioni di Genere che possono determinare sofferenza psichica (anche se non sono patologie strettamente psichiatriche). Pensiamo all'intersessualità che - lasciata in mano ai soli medici genetisti - sta provocando da anni le orribili "attribuzioni di sesso" alla nascita su base meramente genetica (non esistono solo i cromosomi XY a differenziare, quindi anche altri aspetti del genoma vengono presi in considerazione ma nulla sul senso di identità della persona intersessuata che, peraltro, dovrebbe essere compresa in età adulta e quindi lasciare i neonati intersessuati in uno status anagrafico - non previsto da nessuno Stato - di "neutralità" temporanea o anche permanente). Per quanto riteniamo che, specie nel caso intersessuale, ma anche, in parte, quello transgender, l'unico parametro da prendere in considerazione dovrebbe essere il libero arbitrio della persona rispetto al proprio genere, meglio che le persone possano dire la loro con gli Psichiatri che subire "ob torto collo" una "attribuzione" di sesso decisa dai genetisti, senza alcuna considerazione dello stato psicologico della persona... del resto diventa difficile capire cosa senta un neonato in base al proprio gender.
Se anche le persone transgender/transessuali finissero sotto le grinfie dei genetisti saremmo spacciat*: "o hai l'allele giusto nel tuo DNA o NON sei trans", qualunque cosa tu senta... Roba da brividi e che ci dovrebbe far pensare a cosa provano, crescendo, le/i nostr* coinquilin* intersessuali ! Certo anche tra i genetisti vi sono avanguardie che rifiutano la "matematica genetica del DNA" parzialmente disturbata da qualhe errore di trascrizione da parte dell'RNA, e che parlano di "epigenetica" ed altri fattori determinanti (come persino la cultura, per gli umani) nel modificare e stabilizzare mutazioni comportamentali e fisiche sia in presenza, sia in assenza di modificiazioni del genoma, ma sono ancora minoranze che spesso non posso "provare" ancora (o hanno provato ma le prove non sono state accettate dalla Genetica Ufficiale) le loro teorie, studi, determinazioni.
Quindi dovremmo stare più attent* nel chiedere la depsichiatrizzazione. Non che non sia un obiettivo giusto ma bisogna anche guardare in che mani si rischierebbe di finire se venisse abbandonata l'interpretazione psichiatrica magari a favore di una presunta predisposizione genetica.
Ma torniamo in argomento. Torniamo al lavoro della sottocommissione che ci interessa in questo "editoriale" a caldo e come tale suscettibile di cambiamenti.
Nel suo riassunto estremo, ad oggi, la stessa propone:
Gender Incongruence (in Adolescents or Adults) [1]
A. A marked incongruence between one’s experienced/expressed gender and assigned gender, of at least 6 months duration, as manifested by 2* or more of the following indicators: [2, 3, 4]
1. a marked incongruence between one’s experienced/expressed gender and primary and/or secondary sex characteristics (or, in young adolescents, the anticipated secondary sex characteristics) [13, 16]
2. a strong desire to be rid of one’s primary and/or secondary sex characteristics because of a marked incongruence with one’s experienced/expressed gender (or, in young adolescents, a desire to prevent the development of the anticipated secondary sex characteristics) [17]
3. a strong desire for the primary and/or secondary sex characteristics of the other gender
4. a strong desire to be of the other gender (or some alternative gender different from one’s assigned gender)
5. a strong desire to be treated as the other gender (or some alternative gender different from one’s assigned gender)
6. a strong conviction that one has the typical feelings and reactions of the other gender (or some alternative gender different from one’s assigned gender)
Subtypes
With a disorder of sex development
Without a disorder of sex development
Tradotto brevemente:
- "La definizione di Gender Incongruence (negli adolescenti o adulti)
- Una marcata incongruenza fra il gender vissuto/espresso e quello assegnato, della durata minima di 6 mesi e che si manifesti con almeno 2 o più dei seguenti indicatori:
- una marcata incongruenza fra il gender vissuto/espresso e i caratteri sessuali primari o secondari (o, nei giovani adolescenti, incongruenza verso le differenziazioni dei caratteri sessuali primari e secondari immaginati sul proprio corpo)
- un forte desiderio di sbarazzarsi dei propri caratteri sessuali primari e/o secondari a causa della marcata incongruenza con il proprio genere vissuto/espresso (o nei giovani adolescenti, il desiderio di prevenire lo sviluppo dei prossimi a venire cambiamenti dei caratteri sessuali secondari)
- Un forte desiderio per i caratteri sessuali primari e/o secondari dell'altro genere (rispetto a quello assegnato. NdT)
- Un forte desiderio di appartenere all'altro genere (o qualche genere alternativo differente da quello assegnato)
- Un forte desiderio di essere trattato/a come appartenenti all'altro genere (o qualche genere alternativo, differente da quello assegnato)
- Una forte convinzione di avere i tipici modi di sentire e reazioni attribuite all'altro genere (o qualche genere alternativo, differente da quello assegnato)
Sottotipologie:
- Con disturbi dello sviluppo sessuale
- Senza disturbi dello sviluppo sessuale
Alcune novità, rispetto al DSM IV molto importanti vengono subito evidenziate. Due in particolare: la validità del criterio al fine della diagnosi positiva del desiderio di cambiare anche solo i "caratteri sessuali secondari" e che l'incongruenza non debba essere necessariamente dicotomica "uomo/donna o donna/uomo" ma includa "qualche genere alternativo differente da quello assegnato" ("or some alternative gender different from one’s assigned gender" in originale)
Il primo cambiamento lascia ancora qualche dubbio. Dal punto di vista strettamente clinico i caratteri sessuali primari sarebbero solo le gonadi, quindi testicoli per gli uomini e ovaio per le donne. Il riferimento ai caratteri secondari (ma non specificati) potrebbe quindi dare adito a diverse interpretazioni. Includere o non includere come necessari per la diagnosi, il desiderio di modifcare i genitali (pene e vagina)? Di fatto, nella consuetudine vengono considerati, per estensione, caratteri sessuali primari anche pene e vagina, in quanto direttamente collegati alle gonadi e, per caratteri sessuali secondari, si intendono la disposizione dei grassi, il seno, la barba, la voce, ecc. Nella seconda accezione estensiva, il cambiamento sarebbe rivoluzionario e - se fatto proprio dall'OMS e dagli stati membri - potrebbe obbligare le Nazioni ad adottare leggi che prevedano il cambio anagrafico anche per le persone "trans" che non intendano modificare i caratteri sessuali primari (gonadi e genitali).
Il secondo cambiamento sembra più chiaro anche se resta vago. Viene per la prima volta introdotto il concetto di "non dualità" dei generi. Nel parlare di "altri generi" si dichiara implicitamente l'esistenza di identificazioni di genere "miste" o "altre" che stanno dentro l'incongruenza di genere e non sono più considerate patologie psichiatriche di tipo "border line della personalità". Le persone che oggi si definiscono "genderquer" potrebbero, volendolo, accedere alla diagnosi e ai cambiamenti del proprio corpo (e anche anagrafici), senza dover ricorrere a penose bugie sulle proprie future intenzioni con i medici (cioè di voler "diventare donna o uomo" secondo stereotipo).
In qualche modo sembrerebbe che la psichiatria si stia da anni facendo carico delle nostre condizioni. Già i DSM III e IV, fatti propri dall'OMS hanno obbligato molti Stati a togliere dall'illegalità o dalla "perversione" la condizione trans (binaria "uomo/donna"). Oggi, con il DSM V, gli psichiatri sembrano accogliere le più importanti istanze del movimento transgender (anche perché i loro studi si basano sull'esperienza e non sull'ideologia... almeno così la scienza tende ad essere, pur subendo centinaia e centinaia di condizionamenti culturali, che però, nel tempo possono essere abbandonati perché l'approccio scientifico è adogmatico).
Sebbene indirettamente, gli psichiatri considerino appartenenti allo statu di "Incongruenza di Genere" (che è una sofferenza lecita dell'essere umano e di ignota origine), anche le "Gender Variances" e incita a considerare incluse anche le persone transgender e genderqueer e non solo la "transessuale tipicizzata 40 anni fa, obbligatoriamente etero, obbligatoriamente desiderosa ad ogni costo di operarsi ai genitali ecc.. Se non viene più considerato folle (border line) sentirsi di genere neutro, ad esempio, prima o poi Tribunalil e Stati dovranno prendere in considerazione revisioni profonde nelle proprie anagrafi.
Infine, scrive il sottocomitato altrove, la diagnosi di Disturbo dell'Identità di Genere era "a vita" (si restava tali anche a fine transizione) mentre l'Incongruenza di Genere finisce con la fine dell'incongruenza stessa. Cosa non da poco perché da "patologia inguaribile", lo status transgender, diventa una "incongruenza guaribile" e guaribile con la transizione anche dei soli caratteri sessuali secondari.
Altre cose si leggono negli abstract che spiegano le modificazioni proposte e sopra elencate sono:
For the adult criteria, we propose, on a preliminary basis, the requirement of only 2 indicators. This is based on a preliminary secondary data analysis of 154 adolescent and adults patients with GID compared to 684 controls (Deogracias et al., 2007; Singh et al., 2010). From a 27-item dimensional measure of gender dysphoria, the Gender Identity/Gender Dysphoria Questionnaire for Adolescents and Adults (GIDYQ), we extracted five items that correspond to the proposed A2-A6 indicators (we could not extract a corresponding item for A1). Each item was rated on a 5-point response scale, ranging from Never to Always, with the past 12 months as the time frame. For the current analysis, we coded a symptom as present if the participant endorsed one of the two most extreme response options (frequently or always) and as absent if the participant endorsed one of the three other options (never, rarely, sometimes). This yielded a true positive rate of 94.2% and a false positive rate of 0.7%. Because the wording of the items on the GIDYQ is not identical to the wording of the proposed indicators, further validational work will be required during field trials.
In breve spiegano che utilizzando anche solo due criteri, di quelli già proposti ad inizio documento, su vari studi fatti, si sono ottenuti dati con solo lo 0.7% di "diagnosi sbagliate"
Tra le note finali, il sottocomitato scrive:
1. It is proposed that the name gender identity disorder (GID) be replaced by “Gender Incongruence” (GI) because the latter is a descriptive term that better reflects the core of the problem: an incongruence between, on the one hand, what identity one experiences and/or expresses and, on the other hand, how one is expected to live based on one’s assigned gender (usually at birth) (Meyer-Bahlburg, 2009a; Winters, 2005). In a recent survey that we conducted among consumer organizations for transgendered people (Vance et al., in press), many very clearly indicated their rejection of the GID term because, in their view, it contributes to the stigmatization of their condition.
Da tradurre, più o meno, in:
1. Si propone che il nome Disturbo dell'Identità di Genere (GID) sia sostituito da "Incongruenza di Genere (GI) perchè l'ultimo è un termine descrittivo che meglio riflette il punto focale del problema: una incongruenza tra - da una parte - quale identità una persona sente e/o esprime e - dall'altra parte - come ci si aspetta che una persona viva rispetto al genere assegnato (in genere alla nascita) (Meyer-Bahlburg, 2009a; Winters, 2005). In un recente sondaggio che abbiamo condotto, tra le organizzazioni dei consumatori per le persone transgender (Vance et al., In corso di stampa), molte persone hanno chiaramente indicato il loro rifiuto del termine GID, in quanto, a loro parere, esso contribuisce alla stigmatizzazione della loro condizione.
Timidamente ed implicitamente, nella spiegazione dei perché della nuova definizione rispetto alla vecchia fa capolino il "sociale" e la sociologia. Secondo gli psichiatri, quindi, sentire e vivere l'incongruenza fra il proprio genere sentito e quello attribuito alla nascita (non lo dicono ma è quello che risponde ai caratteri genetici più diffusi XY, maschio e XX femmina), non è più un disturbo. Meglio ancora, gli psichiatri non entrano nel merito se lo sia o meno. Semplicemente, nel definire le condizioni transessuale, transgender e persino genderqueer (termini ormai unificabili visti i criteri di diagnosi), si limitano ad osservare l'incongruenza e gli effetti psichici di sofferenza che produce, senza giudicarla. Inoltre gli psichiatri sembrano interessati anche agli aspetti sociali e sociologici della Incongruenza di Genere, facendo riferimento al rifiuto della vecchia definizione che aumenta il rischio di stigma sociale verso le persone T*. E' questa la prima volta che il mondo accademico psichiatrico sembra ascoltare e accogliere qualche (poche) istanza proveniente dalle rappresentanze transgender. Il qual fatto (ascoltare "i malati psichiatrici" su argomenti relativi alle diagnosi) la dice lunga su quanto poco "psichiatrica" sia in realtà la nostra condizione. E dovrebbe anche far rientrare nelle nevrosi (che non incidono sulla capacità di intendere e di volere) e non nelle psicosi (che invece incidono) la nostra condizione
Scrivono ancora:
2. In addition to the proposed name change for the diagnosis (see Endnote 1), there are 6 substantive proposed changes to the DSM-IV descriptive and diagnostic material: (a) we have proposed a change in conceptualization of the defining features by emphasizing the phenomenon of “gender incongruence” in contrast to cross-gender identification per se (Meyer-Bahlburg, 2009a); (b) we have proposed a merging of the A and B clinical indicator criteria in DSM-IV (see Endnotes 10, 13); (c) for the adolescent/adult criteria, we have proposed a more detailed and specific set of polythetic indicators than was the case in DSM-IV (Cohen-Kettenis & Pfäfflin, 2009; Zucker, 2006); (d) for the child criteria, we have proposed that the A1 indicator be necessary (but not sufficient) for the diagnosis of GI (see Endnote 5); (e) we have proposed that the “distress/impairment” criterion not be a prerequisite for the diagnosis of GI (see Endnote 15); and (f) we have proposed that subtyping by sexual attraction (for adolescents/adults) be eliminated (see Endnote 18) but that subtyping by the presence or absence of a co-occurring disorder of sex development (DSD) be introduced (see Endnote 14). As in DSM-IV, we recommend one overarching diagnosis, GI, with separate, developmentally-appropriate criteria sets for children vs. adolescents/adults. The text material will provide updated information on developmental trajectory data for clients who received the GI diagnosis in childhood vs. adolescence or adulthood.
In questo paragrafo la sottocommissione evidenzia i cambiamenti di criteri che sarebbero da utilizzare nel DSM V al posto di quelli usati nel DSM IV. Il discorso si fa più tecnico ma fondamentalmente gli psichiatri sostengono che in Incongruenza di Genere vi sono delle variazioni sostanziali rispetto al DSM IV.
Propongono (a) un cambiamento di concettualizzazione delle questioni da definire enfatizzando il "fatto" dell'incongruenza di genere in contrasto con l'"identificazione crossgender" in sé; inoltre (b) propongono l'unificazione degli indicatori clinici che nel DSM IV erano suddivisi in A e B (vedi note 10 e 13 successive) per i criteri validi per adolescenti e adulti e propongono un set più dettagliato e specifico di indicatori politetici rispetto ai casi del DSM IV (Cohen-Kettenis & Pfaffin, 2009; Zucker, 2006).
Nei criteri per i bambini propongono che l'indicatore A1 sia necessario (ma non sufficiente) per la diagnosi di GI (vedi la nota finale 5); propongono che il criterio di "disagio/compromissione" (dello stato psichico. NdT) non sia più un prerequisito per la diagnosi di GI (vedi la nota finale n. 15) e (f) la sottotipizzazione dell'attrazione sessuale (per adolescenti/adulti) sia eliminata (vedi Nota finale n. 18) ma che sia introdotta la presenza o assenza della sottotipizzazione di concorrenti Disturbi (in originale "disorder") di sviluppo sessuale (DSD) (vedi nota finale n. 14). Come nel DSM IV raccomandano un diverso set di sviluppo e diagnosi tra bambini e adolescenti/adulti. Il materiale dei diversi criteri forniranno informazioni aggiornate sui dati di traiettoria di sviluppo per i clienti che hanno ricevuto la diagnosi GI nell'infanzia o nell'adolescenza o l'età adulta.
Più complesse e di difficile interpretazione, le parole precedenti dicono qualcosa anche a noi "profani" della psichiatria. I casi elencati (per la diagnosi) nel DSM IV erano pochi... qui si parla di una maggior tipizzazione (quindi un ampliamento, si dovrebbe dedurre, delle casistiche e motivazioni che portano all'Incongruenza di Genere) ma non si dettaglia e quindi lascia aperto uno spazio di dubbio non da poco. Viene finalmente abbandonato il criterio dell'orientamento sessuale come indicatore dell'Incongruenza di Genere, slegando "quel che ci si sente d'essere" da quel che "ci piace sessualmente". Viene invece introdotta una nuova causa. Persone che hanno avuto Disturbi di Sviluppo Sessuale possono sentire più appropriato transizionare che mantenere un "gender" che è stato compromesso da aspetti prettamente sessuali del proprio corpo(mente).
Nella nota finale 3 aggiungono:
3. It has been recommended by the Workgroup to delete the “perceived cultural advantages” proviso. This was also recommended by the DSM-IV Subcommittee on Gender Identity Disorders (Bradley et al., 1991). There is no reason to “impute” one causal explanation for GI at the expense of others (Zucker, 1992, 2009).
Semplicemente chiedono di eliminare gli eventuali "vantaggi culturali percepiti". Fatto già raccomandato dal sottocomitato del DSM IV. Non vi è alcuna ragione per imputare come spiegazione del GI, vantaggi ottenuti a spese altrui (Zucker, 1992, 2009).
Togliere insomma qualcosa di aberrante ma ancora presente nel DSM IV, seppur ben poco utilizzato nelle diagnosi recenti.
Nota finale 4:
4. The 6 month duration was introduced to make at least a minimal distinction between very transient and persistent GI. The duration criterion was decided upon by clinical consensus. However, there is no clear empirical literature supporting this particular period (e.g., 3 months vs. 6 months or 6 months vs. 12 months). There was, however, consensus among the group that a lower-bound duration of 6 months would be unlikely to yield false positives.
che in italiano suona come:
4. E' stata introdotta la durata di sei mesi come periodo minimo di distinzione tra una GI temporanea o persistente. Il criterio usato per il periodo è stato deciso in base al consenso clinico. In realtà non vi è alcuna letteratura empirica e chiara a supporto di questo particolare periodo (per esempio 3 mesi contro i sei mesi o i sei mesi contro i 12 mesi). C'è stato invece un consenso tra i membri del gruppo che una durata inferiore ai sei mesi aumenterebbe il rischio di errori diagnostici (falsi positivi) (tra GI temporanea o permanente. NdT).
Con questa nota gli psichiatri dimostrano uno dei tanti "vagolare nel buio" rispetto ai "perché" della origine dell'Incongruenza di Genere. I sei mesi proposti sono un periodo scelto empiricamente, semplicemente osservando le cartelle cliniche delle persone. Purtroppo questo "periodo minimo" è davvero negativo. Darà, se accolto, spazio a protocolli come quello italiano (ONIG) che tengono sotto osservazione psicologicamente le persone trans per periodi illimitati senza dare una diagnosi positiva o negativa. Ci impegneremo affinché venga tolto il "minimo". Sei mesi per capire se una GI sia temporanea o persistente, sembra un periodo sicuramente più che sufficiente e più elevato di altri periodi di osservazione per vere patologie psichiatriche. Questo "minimo" è una delle novità peggiori di questo documento.
Nota finale 13
13. In the DSM-IV, there are two sets of clinical indicators (Criteria A and B). This distinction is not supported by factor analytic studies. The existing studies suggest that the concept of GI is best captured by one underlying dimension (Cohen-Kettenis & van Goozen, 1997; Deogracias et al., 2007; Green, 1987; Johnson et al., 2004; Singh et al., 2010)
Traduzione:
3. Nel DSM-IV, ci sono due serie di indicatori clinici (Criteri A e B). Questa distinzione non è supportata da fattori relativi a studi analitici. Gli studi esistenti suggeriscono che il concetto di IG è meglio definito da un'unica dimensione sottostante (Cohen-Kettenis , 2007; verde, 1987; Johnson et al., 2004, Singh et al., 2010)
Nota finale 14
14. There is considerable evidence individuals with a DSD experience GI and may wish to change from their assigned gender; the percentage of such individuals who experience GI is syndrome-dependent (Cohen-Kettenis, 2005; Dessens, Slijper, & Drop, 2005; Mazur, 2005; Meyer-Bahlburg, 1994, 2005, 2009a, 2009b). From a phenomenologic perspective, DSD individuals with GI have both similarities and differences to individuals with GI with no known DSD. Developmental trajectories also have similarities and differences. The presence of a DSD is suggestive of a specific causal mechanism that may not be present in individuals without a diagnosable DSD.
In Italiano:
14. Vi è una considerevole evidenza che persone con DSD (Disturbi di Sviluppo Sessuale) fanno esperienza di GI e possono desiderare di cambiare il proprio Genere assegnato. La percentuale degli individui che fanno esperienza di GI è "sindrome-dipendente (Cohen-Kettenis, 2005; Dessens, Slijper, 2009b). Dal punto di vista fenomenologico, gli individui DSD con GI hanno sia similarità sia differenze analoghe agli individui con GI senza DSD conosciuti. Anche lo sviluppo delle lnee guida (trajectories in originale. NdT) hanno somiglianze e differenze. La presenza di un DSD è indicativa di uno specifico meccanismo causale che non può essere presente in individui senza un DSD diagnosticabile.
Nota finale 15:
15. It is our recommendation that the GI diagnosis be given on the basis of the A criterion alone and that distress and/or impairment (the D criterion in DSM-IV) be evaluated separately and independently. This definitional issue remains under discussion in the DSM-V Task Force for all psychiatric disorders and may have to be revisited pending the outcome of that discussion. Although there are studies showing that adolescents and adults with the DSM-IV diagnosis of GID function poorly, this type of impairment is by no means a universal finding. In some studies, for example, adolescents or adults with GID were found to generally function psychologically in the non-clinical range (Cohen-Kettenis & Pfäfflin, 2009; Meyer-Bahlburg, 2009a). Moreover, increased psychiatric problems in transsexuals appear to be preceded by increased experiences of stigma (Nuttbrock et al., 2009). Postulating “inherent distress” in case one desires to be rid of body parts that do not fit one’s identity is, in the absence of data, also questionable (Meyer-Bahlburg, 2009a).
In Italiano:
15. Raccomandiamo che che la diagnosi GI sia data sulla base del solo criterio A e che il disagio e/o compromissione (psichica. NdT) (il criterio D nel DSM-IV) debbano essere valutati separatamente e indipendentemente (dalla diagnosi di GI. NdT). Questo problema di definizione rimane in discussione presso la Task Force per il DSM-V per tutti i disturbi psichiatrici e potrà essere rivisitato in attesa dell'esito di tale discussione. Anche se ci sono studi che dimostrano che gli adolescenti e gli adulti con diagnosi DSM-IV, di GID (con sofferenza e disagio profondo. NdT) abbiano funzionato correttamente, questo tipo di disfunzione non è affatto una constatazione universale. In alcuni studi, per esempio adolescenti o adulti con GID sono risultati con funzioni psicologiche entro un range non clinico (Cohen-Kettenis , 2009). Inoltre, l'aumento di problemi psichiatrici nelle persone transessualil sembrano essere preceduto da aumentate esperienze di stigma (Nuttbrock et al, 2009). Postulare la presenza di "angosce insite" nel caso in cui la persona desidera liberarsi di parti del corpo che non corrispondono alla propria identità è, in assenza di dati, discutibile (Meyer-Bahlburg, 2009a).
La psichiatria sembra finalmente rendersi conto che la scoperta dell'essere "trans" e quindi desiderare una transizione, magari anche chirurgica, non necessariamente provoca "disforia" profonda. Altrettanto finalmente, gli studiosi sembrano rendersi conto che spesso è lo stigma sociale a determinare un aumento dei disturbi psicologici, più che lo scoprirsi "trans" in sé. Propongono quindi che la GI non necessariamente produca in sè e per sè "disturbi" o "disforie". Questo probabilmente spiega anche il perché entrambi questi termini spariscono dalla definizione delle condizioni transgender. Un passo avanti molto atteso da decenni, in ambito transgender.
Nota finale 16
16. Although the DSM-IV diagnosis of GID encompasses more than transsexualism, it is still often used as an equivalent to transsexualism (Sohn & Bosinski, 2007). For instance, a man can meet the two core criteria if he only believes he has the typical feelings of a woman and does not feel at ease with the male gender role. The same holds for a woman who just frequently passes as a man (e.g., in terms of first name, clothing, and/or haircut) and does not feel comfortable living as a conventional woman. Someone having a GID diagnosis based on these subcriteria clearly differs from a person who identifies completely with the other gender, can only relax when permanently living in the other gender role, has a strong aversion against the sex characteristics of his/her body, and wants to adjust his/her body as much as technically possible in the direction of the desired sex. Those who are distressed by having problems with just one of the two criteria (e.g., feeling uncomfortable living as a conventional man or woman) will have a GIDNOS diagnosis. This is highly confusing for clinicians. It perpetuates the search for the “true transsexual” only, in order to identify the right candidates for hormone and surgical treatment instead of facilitating clinicians to assess the type and severity of any type of GI and offer appropriate treatment. Furthermore, in the DSM-IV, gender identity and gender role were described as a dichotomy (either male or female) rather than a multi-category concept or spectrum (Bockting, 2008; Bornstein, 1994; Ekins & King, 2006; Lev, 2007; Røn, 2002). The current formulation makes more explicit that a conceptualization of GI acknowledging the wide variation of conditions will make it less likely that only one type of treatment is connected to the diagnosis. Taking the above regarding the avoidance of male-female dichotomies into account, in the new formulation, the focus is on the discrepancy between experienced/expressed gender (which can be either male, female, in-between or otherwise) and assigned gender (in most societies male or female) rather than cross-gender identification and same-gender aversion (Cohen-Kettenis & Pfäfflin, 2009).
In Italiano
16. Anche se la diagnosi secondo DSM-IV del GID include più situazioni del solo transessualismo, è ancora spesso usata come equivalente di transessualismo (Sohn & Bosinski, 2007). Ad esempio un uomo può incontrare i due criteri fondamentali solo se crede di avere il tipico sentire di una donna e non si sente a proprio agio con il ruolo di genere maschile. Lo stesso accade per una donna che frequentemente passa "come uomo" (per esempio per questioni di primo nome, abiti, taglio dei capelli) e non si sente a proprio agio vivendo come una donna tipica. Alcuni che hanno avuto una diagnosi di GID basata su questi sottocriteri, differiscono chiaramente da una persona che si identifica completamente con l'altro genere e può trovare conforto solo vivendo permanentemente nell'altro ruolo di genere, che ha una forte avversione verso le caratteristiche sessuali del proprio corpo e vuole modificarlo tanto quanto sia tecnicamente possibile nella direzione del sesso desiderato. Quelli che soffrono di problemi a causa di uno solo dei due criteri (per esempio sentirsi a disagio vivendo come un uomo o una donna convenzionali) avranno una diagnosi di GIDNOS. Queso fatto è fortemente confusivo per i clinici. Perpetua soltanto la ricerca del "vero transessuale", al fine di identificare i giusti candidati per le terapie ormonali e chirurgiche, invece che facilitare i clinici a comprendere il tipo e la severità di ogni tipologia di GI ed offrire un trattamento appropriato. Inoltre, nel DSM IV, l'Identità di Genere e il Ruolo di Genere erano descritti come una dicotomia (o maschio o femmina) invece che come un concetto o uno spettro multi categoriale (Bockting, 2008; Bomstein, 1994; Ekins & King, 2006; Lev, 2007; Røn, 2002). L'attuale formulazione rende più esplicito che una concettualizzazione della GI che riconosce l'ampia variazione delle condizioni, renderà meno probabile che un solo tipo di trattamento sia collegato alla diagnosi. Prendendo quanto detto sull'evitare la dicotomia maschio-femmina, nella nuova formulazione, il focus è sulla discrepanza tra il genere vissuto/espresso (che può essere sia maschio, femmina, via di mezzo o altra cosa) e il genere assegnato (nella maggioranza delle società "maschio o femmina") piuttosto che l'identificazione cross-gender e l'avversione per il proprio Gender (Cohen-Kettenis & Pfäfflin, 2009).
Un capitolo che sarà da comprendere meglio. Se da una parte la visione più ampia della definizione di GI rispetto a quella di DIG, includendo diverse tipologie, oltre quella tipica di desiderio totale di appartenenza fisica e sociale al sesso opposto a quello di nascita in una visione dicotomica maschio vs/ femmina, non può che essere considerato un fattore positivo, dall'altra l'ipotesi del "giusto trattamento per il giusto "livello" e "quantità" di Inadeguatezza di Genere, lascia spazio a conseguenze un po' spaventose. Quali altri "trattamenti"? Se il "livello" di GI è basso si cura con gli psicofarmaci? Sarebbe un passo indietro di centinaia di anni. Se da una parte gli psichiatri si rendono conto che la ricerca "della vera persona transessuale" sia una ricerca vana, dall'altra non si comprende bene, abbandonando il concetto di "vero transessuale", come si intenderebbe trattare la varietà di diverse "non identificazioni" con il genere assegnato. Non vi è chiarezza sull'esclusione di trattamenti psichiatrici verso chi mostra un disagio di solo genere, rispetto a chi lo sente sia di Genere, sia rispetto al proprio corpo.
Anche in questo caso, proveremo ad avere qualche risposta in più...
Nota Finale 17
17. In referring to secondary sex characteristics, anticipation of the development of secondary sex characteristics has been added for young adolescents. Adolescents increasingly show up at gender identity clinics requesting gender reassignment, before the first signs of puberty are visible (Delemarre-van de Waal & Cohen-Kettenis, 2006; Zucker & Cohen-Kettenis, 2008).
In Italiano:
17. Per i giovani adolescenti è stato aggiunto il criterio dell'anticipazione delle caratteristiche sessuali secondarie, anche prima dello sviluppo dei caratteri sessuali secondari. Vi è un aumento di richieste verso i clinici di riassegnazione di genere da parte di adolescenti che non hanno ancora sviluppato i primi segni visibili di pubertà. (Delemarre-van de Waal & Cohen-Kettenis, 2006; Zucker & Cohen-Kettenis, 2008).
Una novità importante e positiva che potrebbe aprire le porte ad alcuni trattamenti (ad esempio di interruzione del processo che porta al dimorfismo sui caratteri sessuali secondari, con l'uso di farmaci analoghi dell'LHRH) anche verso i minorenni che manifestino una forte disidentificazione con il proprio genere assegnato.
Nota finale 18:
18. In contemporary clinical practice, sexual orientation per se plays only a minor role in treatment protocols or decisions. Also, changes as to the preferred gender of sex partner occur during or after treatment (DeCuypere, Janes, & Rubens, 2005; Lawrence, 2005; Schroder & Carroll, 1999). It can be difficult to assess sexual orientation in individuals with a GI diagnosis, as they preoperatively might give incorrect information in order to be approved for hormonal and surgical treatment (Lawrence, 1999). Because sexual orientation subtyping is of interest to researchers in the field, it is recommended that reference to it be addressed in the text, but not as a specifier. It should also be assessed as a dimensional construct.
In Italiano:
18. Nella pratica clinica contemporanea, l'orientamento sessuale di per sé ha solo un ruolo secondario nei protocolli di trattamento o nelle decisioni. Inoltre, si verificano casi di cambiamento di preferenze sessuali verso un genere o l'altro durante o dopo il trattamento (Decuypere, Janes, Può essere difficile valutare l'orientamento sessuale in individui con una diagnosi GI, in quanto, in fase pre-operatoria, potrebbero fornire informazioni non corrette al fine di ottenere l'autorizzazione per il trattamento ormonale e chirurgico (Lawrence, 1999). Poiché la sottotipizzazione "orientamento sessuale" è di interesse per i ricercatori del campo, si raccomanda che tale riferimento sia indicato ma non come dato identificatore (per la GI? NdT). Dovrebbe essere valutato come un costrutto dimensionale (?. NdT).
Era l'ora che venisse ufficializzato il dato dell'indipendenza tra Identificazione di Genere e Orientamento Sessuale e che i clinici si rendessero conto delle montagne di bugie raccolte nelle loro cartelle cliniche di clienti transessuali che raccontavano loro tutto quel che questi volevano sentire per ottenere una diagnosi positiva e l'accesso alle terapie ormonali/chirurgiche. Sarebbe interessante capire se gli "esperti" si siano resi conto che anche le autobiografie raccontate in ambito "non sessuale" non sempre corrispondono alla verità. Tutte le trans MtF sanno che per avere maggiori probabilità di una diagnosi favorevole devi raccontare che da bambino giocavi con le bambole. In alcuni casi è vero, in altri no. Ma in tutti i casi le persone trans MtF raccontano delle bambole, anche quando non corrisponde a verità. Un accenno autobiografico. Io ho potuto raccontare di essere attratta dalle donne e che da bambino preferivo giocare a pallone (e persino coi soldatini) piuttosto che con bambole e "cucine in miniatura" che usavano tra le femmine per prepararle al loro ruolo stereotipato di mamma e donna di casa, perché ho trovato una persona intelligente ed anche per una lotta personale contro il "mito" della trans tutta bambole e "think pink". Moltissime bambine, oggi, sono più attratte dai mostri splatter che non dalle classiche bambole ma nessuno pensa di farle transizionare a maschi!!!!
Nota Finale 19:
19. The subworkgroup has had extensive discussion about the placement of GI in the nomenclature for DSM-V, as the meta-structure of the entire manual is under review. The subworkgroup questions the rationale for the current DSM-IV chapter Sexual and Gender Identity Disorders, which contains three major classes of diagnoses: sexual dysfunctions, paraphilias, and gender identity disorders (see Meyer-Bahlburg, 2009a). Various alternative options to the current placement are under consideration.
In Italiano:
19. Il sottogruppo ha avuto un'ampia discussione circa la collocazione del GI nella nomenclatura del DSM-V, come avviene per la meta-struttura di tutto il manuale che è in fase di revisione. Il sottogruppo si interroga sulle motivazioni per l'attuale DSM-IV a riguardo del capitolo "Disturbi sessuali e dell'Identità di Genere" che contiene tre principali categorie di diagnosi: disfunzioni sessuali, parafilie e disturbi dell'identità di genere (cfr. Meyer-Bahlburg, 2009a). Sono allo studio diverse opzioni alternative per la prossima collocazione.
Qui gli esperti ci informano che tutto il DSM sarà sottoposto a verifica sulle nomenclature, classificazioni ecc. e che anche loro si stanno interrogando sulla logica di mettere insieme, nell'attuale categoria dei "Disturbi Sessuali e dell'Identità di Genere" le disfunzioni sessuali, le perversioni (parafilie) e i disturbi dell'Identità di Genere. Un noto politico italiano non molto fluente nel suo italiano commenterebbe con un "che c'azzecca?".
Le precedenti sono le prime considerazioni "a caldo" di quanto letto e compreso. Sicuramente seguiranno altri approfondimenti su questo tema ed anche su altri che toccano i nostri compiti statutari. L'invito è a "restare sintonizzati" ed anche a commentare ed eventualmente correggere sia le traduzioni sia le interpretazioni date ai documenti ufficiali del "sottogruppo" (qui a volte tradotto con sottocommissione) che studia i cambiamenti da apportare nel DSM V edizione a riguardo della definizione del cosiddetto "Disturbo dell'Identità di Genere". A presto.
Mirella Izzo
1a edizione, Genova, 10-12 febbraio 2010
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